KOZMOPLEX  MAĞAZACILIK A.Ş.
					YAVUZ SELİM CAD.NO:15-1
					YENİSAHRA / KADIKÖY / İSTANBUL
					TEL: 0216 317 58 00
					FAX: 0216 315 91 86
									……./……./200….
KREDİ KARTI İLE SİPARİŞ-ÖDEME SÖZLEŞMESİ
FİRMA ADI	:
ADI SOYADI	:
ADRES	:
POSTA KODU	:				ŞEHİR	:
TELEFON	:				FAX	:
VERGİ DAİRESİ	:				VERGİ NO	:
……../……../…….. Tarihli ……………… numaralı fatura/siparişime ait bedelin aşağıda
bilgileri verilen kredi kartımın hesabına borç kaydediniz.
KREDİ KARTININ AİT OLDUĞU BANKA				:
KART NO				:
GÜVENLİK KODU				:
SON KULLANMA TARİHİ				:
HESAP KESİM TARİHİ				:
ÖDEME ŞEKLİ				:	PEŞİN -	/	TAKSİT
ÇEKİLMESİ GEREKEN TARİH				:
ÇEKİLMESİ GEREKEN TUTAR				:
KART SAHİBİNİN ADI				:			İMZASI :
FİRMA KAŞE - İMZA